編號：______ ___
產權受讓申請書
申請人（受讓方蓋章）：
法定代表人
或授權代表（簽字）：
受托經紀會員（蓋章）：
申請日期： 年 月 日
內蒙古產權交易中心：
我方委托 （受托經紀會員名稱）就
項目（項目編號： ）提出受讓申請，請予以審核。本意向受讓方依照公開、公平、公正、誠信的原則作出如下承諾：
1、我方申請受讓本項目，接受本項目公告所載的全部內容，對標的的實際情況以及存在的瑕疵充分了解并予以確認，因標的瑕疵產生的相關后果我方自行承擔。
2、本次受讓是我方真實意愿表示，相關行為已經有效的內部決策并得到相應的批準，所提交材料及受讓申請的有關內容不存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，我方對材料的真實性、合法性、完整性、有效性承擔相應的法律責任。
3、我方系合法有效存續的企業（或組織），具有獨立法人資格，能獨立承擔民事責任；無任何不良社會記錄、行政違規記錄、司法執行記錄，具有良好的財務狀況、支付能力和商業信用，且資金來源合法，符合有關法律法規及本項目對受讓方資格條件的規定。
4、我方已認真考慮了標的和標的企業經營、行業、市場、政策以及其他不可預計的各項風險因素，愿意承擔可能存在的一切交易風險。
5、我方不屬于《企業國有產權向管理層轉讓暫行規定》（國資發產權[2005]78號）中所稱的管理層受讓情形，也未接受管理層的委托參與受讓。（不涉及管理層參與受讓的情形適用）
我方符合《企業國有產權向管理層轉讓暫行規定》（國資發產權[2005]78號）的要求，未構成禁止受讓的情形。（管理層參與受讓的情形適用）
6、如發生《交易保證金操作細則》第十四條的情形，我方承諾以交易保證金作為對貴中心、轉讓方和經紀會員的賠償金。保證金金額不足以彌補損失的，我方保證將繼續承擔賠償責任。
7、保證遵守法律法規規定和產權交易市場的相關規則，按照有關要求履行我方義務。
我方保證遵守以上承諾，如違反上述承諾或有違規行為，給交易相關方造成損失的，我方愿意承擔法律責任及相應的經濟賠償責任。
意向受讓方（蓋章）：
法定代表人（授權委托人）：
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意向受讓方名稱 |
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注冊地 |
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成立時間 |
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注冊資本 |
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法定代表人 |
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所屬行業 |
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經營規模 |
□ 大型 □ 中型 □ 小型 |
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組織機構代碼 |
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經營范圍 |
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經濟類型 |
□國資監管機構∕政府部門 □國有獨資公司（企業） □國有控股企業
□國有事業單位，國有社團等 □國有參股企業 □其他 |
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組織形式 |
□有限責任公司 □股份有限公司 □股份制（合作）
□國家機關 □事業法人 □中外合資 □外資獨資
□全民所有制 □集體所有制 □全民與全民聯營 □全民與集體聯營 |
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聯系方式 |
聯系人 |
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聯系電話 |
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傳真 |
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電子郵件 |
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聯系地址 |
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郵政編碼 |
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近期資產情況 |
數據來源 |
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報表時間 |
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總資產 |
萬元 |
負債 |
萬元 |
凈資產 |
萬元 |
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收購資金來源 |
□自有 □融資 □其他 |
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資信證明 |
□存款證明 □銀行保函 □借款證明 □其他 |
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是否聯合受讓 |
□ 是 □ 否 |
是否為標的公司股東 |
□ 是 □ 否 |
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受讓比例、金額 |
擬受讓比例 |
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受讓底價（萬元） |
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受讓意向說明 |
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預留保證金
退還賬戶 |
開戶銀行：
賬 戶 名：
賬 號： |
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管理層受讓 |
標的企業或標的企業國有產權持有單位的法定代表人受讓 |
□ 是 □ 否 |
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填報說明：
1、表中各欄、各指標內容，務請如實、準確填寫。如有疑義請咨詢交易部；
2、本申請書請意向受讓方加蓋騎縫章。
內蒙古產權交易中心會員審核意見
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審
核
材
料
清
單 |
申 請 材 料 |
備 注 |
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受讓方企業法人營業執照副本 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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受讓方組織機構代碼證書副本 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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《產權受讓申請書》 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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受讓方出具的法定代表人授權委托書 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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受讓方股東會決議 □ 受讓方董事會決議 □
聯合受讓協議 □ 上級批復 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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受讓方開戶銀行出具的銀行資信證明或信用等級證明 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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受讓方審計報告 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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產權受讓委托合同 □ |
原件 □ 復印件 □ |
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其他： |
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審
核
意
見 |
本公司接受受讓方委托，對受讓方提供的轉讓材料進行了核實。受讓方
提供的材料真實、完整、有效、合規，無誤導和重大遺漏，符合相關規定。受讓方的行為符合相關規定，現遞交受讓申請。
經紀會員（蓋章）
日 期： 年 月 日 |
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