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掛失證件名稱

掛失申請人姓名

(或名稱)

股東身份證號碼

（或法人代碼）

住所

聯系電話

股東賬戶

掛失日期：

持有股權情況

股權代碼

股權簡稱

持股數量

備注

掛失原因

申請人承諾

本人因上述原因在出讓本人持有上述股權時未能提供掛失證件                  。

現本人已經領取了出讓上述本人持有股權的全部出讓金共計人民幣（大寫）              元。

本人宣布記載上述本人持有股權的掛失證件     作廢。任何人不得持該掛失證件主張任何權利。

簽字 ：

      年  月   日